于春刚医生的科普号

您了解真菌性鼻窦炎吗？真菌性鼻窦炎又称霉菌性鼻窦炎，顾名思义就是鼻窦内部出现真菌感染，从而引发相应临床表现的疾病。一般来说，鼻窦黏膜有自净功能，真菌不易定植、发病，只有在机体抵御侵袭能力下降时才可能发病，如糖尿病酮症酸中毒、器官移植术后、长期应用糖皮质激素或抗肿瘤药物或广谱抗生素、放疗及HIV病人。近年来，真菌性鼻窦炎发病率有上升趋势，常规体检时都有可能发现感染患者，可能与抗生素的广泛使用、环境污染有关。真菌性鼻窦炎常见的致病菌主要是曲霉菌，占80%以上，其他有念珠菌、毛霉菌、申克孢子丝菌等。上述致病菌可单独感染，亦可合并感染。临床上，真菌性鼻窦炎分为侵袭型真菌性鼻窦炎和非侵袭型真菌性鼻窦炎。侵袭型真菌性鼻窦炎的特征是真菌感染不仅位于鼻窦腔，同时侵犯鼻窦粘膜和骨壁，并向鼻窦外周围结构和组织扩展。临床表现为发热，大量脓性结痂，眶周及面颊部肿胀、疼痛，眼球突出、结膜充血、眼肌麻痹、视力减退及眶后疼痛等。病情危重，发展迅猛，病死率极高，幸运的是发病率很低。临床常见的是非侵袭型真菌性鼻窦炎，此类患者病情发展较慢，感染部位局限于鼻窦黏膜，经过正规治疗可痊愈。下面重点介绍一下此类疾病的表现和治疗方法。非侵袭型真菌性鼻窦炎多为单侧鼻窦起病，以上颌窦发病率最高，其次为蝶窦、筛窦，额窦罕见。根据病理类型分为真菌球和变应性真菌性鼻-鼻窦炎两类。前者多见于老人，女性多于男性。病人通常免疫功能正常。单侧鼻窦发病，以上颌窦发病率最高，临床表现似慢性鼻窦炎，如单侧鼻塞、流脓涕，或有恶臭等。亦可不表现任何症状。鼻窦CT显示窦腔内不均匀密度增高，可见高密度钙化斑或点，无骨质破坏，有临床医师称此种特异性表现为“土坷垃”征，非常形象。变应性真菌性鼻-鼻窦炎多发生在有特应性体质的成人和青年人，常伴鼻息肉、支气管哮喘。本病发病隐袭，进展缓慢，多累及一侧多组鼻窦。临床表现与病程长短、病变范围相关，随着病变在鼻窦内膨胀性发展，致鼻窦扩张性增大和鼻窦骨壁压迫性吸收。临床表现为眶周或颌面部缓慢进展的隆起，无痛、固定、质硬和呈不规则形。鼻窦CT显示病变中央呈毛玻璃状或线状，有星状分布的钙化点，其实为高密度的变应性粘蛋白影。当病史、体征和鼻窦CT检查与上述表现类似时需高度怀疑真菌性鼻窦炎，需到耳鼻喉科及时治疗。非侵袭型真菌性鼻窦炎一般可行鼻内镜手术彻底清除病灶及病变组织，保留正常粘膜，改善鼻窦的通气和引流。术后按一般鼻窦炎围手术期治疗即可，无需口服或静点抗真菌药物。侵袭型真菌性鼻窦炎一经确诊应尽早手术，清除鼻腔和鼻窦内真菌病原和坏死及不可逆的病变组织，同时应用强效的抗真菌药物治疗。

最近经常陪孩子听《西游记》，每次听到“孙悟空把金箍棒变成一根绣花针大小，放进耳朵里”时，作为一名耳鼻喉科大夫的我总会认真地对女儿说：“乖女儿，这是神话故事，不能把任何东西放到耳朵里！” 今天，我们来说说有关外耳道异物的那些事儿。外耳道异物是耳鼻喉科门急诊常见病之一。首先，其表现出的临床症状多种多样，常见听力下降、耳鸣、耳痛等等不适。大部分患者能够直奔主题，见到大夫明确说耳朵里有东西需要取出，但也有粗心的患者不记得什么时候进的异物。记得有一次，一位年轻患者来看门诊，主诉听力下降半个月，吃了不少去火药也不见效，近两天还出现耳朵“流脓”，可能得了中耳炎。听着好像和外耳道异物不沾边，初步检查外耳道里黏糊糊的一团分泌物，的确很像慢性化脓性中耳炎，可总感觉病史太短了，有些不对劲儿。经过仔细清理分泌物后发现一个棉签头落在耳道里，已经发霉了，鼓膜完整。异物及分泌物取出后听力立即好转，手到病除的感觉还是蛮不错的！同时，这一次接诊经历也提醒我疾病的临床症状千变万化，以往印象中简单明了的外耳道异物同样能整出如此新意，看来今后要时刻保持警惕，不能掉以轻心。 小小的外耳道都能装下那些东西呢？蚊子、苍蝇、蟑螂等各种昆虫；红豆、绿豆、决明子等各类植物种子；头发、棉签头、橡皮泥等等。总之，只要大小合适的东西皆有可能，各色异物总有一款是你想不到的！我想大家可能更关心怎么避免外耳道异物的发生和如何处理。首先，预防要根据不同情况：对于活泼好动的小朋友，在好奇心的驱使下会往耳道里放东西，比如豆子、玩具零件、小纸团等，预防措施就是平时注意加强这方面的教育。（比如不要学孙悟空那样藏金箍棒！）至于经常把棉签头落在耳道的患者需要痛下决心，改掉乱挖耳朵的不良习惯。还有一类需要多说两句的外耳道异物就是各种昆虫，我在临床中取出的昆虫以蟑螂为最多，可能跟地域有关系（我们这儿“小强”特常见，每年进行灭蟑行动，每年照样一次又一次地取耳道蟑螂）。“这家伙”只会往前跑，不会往后退（貌似其他昆虫也是这样），耳道又没有空间掉头，所以自己爬出不来。避免的方法就是进一步加强灭蟑。（我感觉这跟维护世界和平一样困难）最后，也是最重要的事需要明确：如果您明确或疑似有外耳道异物，不要灌水、灌油，不要试图自行取出，马上到医院耳鼻喉科就诊。

吃鱼卡刺的情景大家不会陌生，专业诊断叫做“咽喉异物”，是耳鼻喉科常见疾病之一。“大夫，我卡鱼刺了，请帮我取出来！”——患者的诉求几乎都一样，但治疗效果却相去甚远：有时候，医生手到病除，颇有悬壶济世的成就感，患者如获新生，对医生技术赞不绝口；有时候，医生翻找咽喉部可能藏匿的每一处角落，不能说挖地三尺，起码是地毯式搜索，可众里寻他千百度，就是不知在何处，郁闷的心情可以想象但很难体会，同时，患者在被压舌板、枪状镊甚至内窥镜等器械亲密接触后很不舒服，加之罪魁祸首没有找到更是不爽。（此时医患沟通能力尤为重要。）正是因为接诊卡鱼刺的病例感触颇多，下面我们来聊一聊这个常见而又善变的病。首先，病因多见于进食仓促，就餐时讲话、嬉戏导致鱼刺卡在咽喉部，卡过鱼刺的朋友应该有体会吧！下面是本文的重点了，卡了鱼刺怎么办？民间有各种偏方，最常见的是偏方是喝醋，据说可以软化鱼刺。这纯属无稽之谈，鱼刺放在食醋中泡上一天也不会被软化，怎么可能喝上一两口就软化了呢？另外，网上还有口含橙子或维生素C来软化鱼刺的方法等等，五花八门，脑洞大开。不过上述偏方就算解决不了问题，也不会加重病情，还有另一种吃馒头（或者其他食物）的方法更加不可取。现实中，的确有部分鱼刺被大口吞咽食物带下来，吞到胃里，但大多数鱼刺被压迫扎得更深，或者被折断，导致耳鼻喉科医生找不到，进而引起咽喉部甚至颈部感染，后果很严重。那正确的方法是什么？如果您感觉卡到鱼刺了，第一时间吐出未咽下的食物，到卫生间催吐（用食指压迫舌根），大部分鱼刺可吐出。如果此方法无效，马上到医院就诊。其他类型（如假牙、锡纸包装等）的异物建议直接到医院就诊。下面讲一讲咽喉异物的预防方法，其实很简单，但是常备大多数人忽略。第一，细嚼慢咽，用餐时禁止嬉戏打闹，口中有食物不要高谈阔论；第二，儿童需要在家长的看护下进食豆类和服用药片、药丸等，进食鱼类时先由家长将刺挑出（有时很难挑干净，可以考虑焖酥鱼）；第三、老年人药物可用药杯分装好，按时服用。

慢性鼻窦炎是耳鼻喉科常见病，患者饱受鼻塞、流涕、头痛等症状的困扰。今天，我们来说说慢性鼻窦炎的预防和治疗。首先，我们需要简单了解一下鼻腔、鼻窦的结构。鼻窦又称鼻旁窦、副鼻窦，是分布在鼻腔周围含气的骨质腔，上颌窦位于鼻腔两旁、眼眶下面的上颌骨内；额窦在额骨内；筛窦位于鼻腔上部的两侧，由筛管内许多含气小腔组成；蝶窦在鼻腔后方的蝶骨内。它们均有各自的开口与鼻腔相通。鼻窦具有多种生理功能，除参与湿润和温暖吸入的空气外，还对人的脸部造型、支撑头颅内部、减轻头颅重量等方面起重要作用。慢性鼻窦炎是如何定义的? 慢性鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，病程要超过12周。这里包括两个重要概念，第一，鼻腔、鼻窦黏膜同时存在炎症。单纯鼻窦黏膜发炎而鼻腔黏膜正常在临床中几乎没有，所有的鼻窦炎都会同时伴有鼻腔黏膜的炎症，并且很多鼻窦炎开始先出现的是鼻炎的症状。基于此种原因，目前国际上用鼻-鼻窦炎的术语替代以前鼻窦炎概念（我们在这里仍沿用“慢性鼻窦炎”）。第二，病程要超过12周，也就是说鼻塞、流涕等症状要持续3个月以上才能称为慢性炎症。一般来说，炎症性疾病病程在1个月内的为急性，1个月至3个月的为亚急性，3个月以上为慢性，鼻窦炎也如此划分。慢性鼻窦炎的症状有哪些？慢性鼻窦炎的主要症状为鼻塞、流涕（黏性涕或粘脓性涕，也就是我们常说的“粘鼻涕”），同时可伴有头面部胀痛、嗅觉减退。检查包括鼻内窥镜和鼻窦CT，内窥镜可见鼻腔黏膜水肿，有时嗅裂区或中鼻道可见到脓涕。鼻窦CT是诊断鼻窦炎病变程度的重要检查之一，它能反应出病变在那几组鼻窦，同时可提示鼻腔、鼻窦有哪些解剖结构上的异常，为制定治疗方案（是否需要手术）提供重要依据。慢性鼻窦炎发病原因有哪些呢？慢性鼻窦炎是一种病因复杂的疾病，病因较多，主要有以下几个方面：1.外在因素：感染性因素是引起鼻窦炎的首要因素，主要由病毒、细菌、真菌及寄生虫所致。比如，像急性鼻炎，也就是平时说的感冒，如果治疗不彻底，很容易导致鼻窦炎，迁延日久就是慢性鼻窦炎。另外，非感染性因素也是引起慢性鼻窦炎的重要因素，如：过敏性鼻炎、药物性鼻炎等。2、内在因素：包括遗传因素（如黏膜纤毛结构和功能障碍）和后天获得性因素：①阿司匹林超敏反应相关的哮喘和鼻息肉；②自主节律失调；③内分泌改变；④窦口鼻道复合体解剖结构变异和阻塞障碍；⑤自身免疫和特发性因素；⑥免疫缺陷；⑦过敏和免疫学因素； 综上所述，主要是外因(环境性因素，如病原微生物、环境污染物、药物及创伤)和内因（患者局部因素，如获得性黏液纤毛功能障碍、鼻内结构异常和增生物；患者全身性因素，如过敏反应、先天性黏液纤毛功能障碍、免疫功能低下和神经内分泌失调）相互作用的结果。各种病因机制相互交叉且相互影响。因此，对慢性鼻窦炎致病因素及发病机制的认识理解应该是一个整体的认识过程。慢性鼻窦炎如何治疗？很多患者认为鼻窦炎都需要手术治疗，其实不然，手术不是万能的。慢性鼻窦炎主要依靠药物治疗，手术只是去除一些解剖异常或新生肿物，通畅鼻窦引流通道。首先需要根据病史、内镜和鼻窦CT结果全面评估病情，如果有以下情况之一者可手术治疗：(1)影响各鼻窦引流的明显解剖学异常；(2)影响各鼻窦引流的鼻息肉；(3)经药物治疗症状改善不满意；(4)出现颅内、眶内等并发症。药物治疗包括：1. “西药”治疗：（1）激素：包括鼻内糖皮质激素（如雷诺考特、辅舒良等）和全身糖皮质激素（强的松），可有效减轻鼻腔、鼻窦粘膜水肿。（2）口服抗生素：14元环大环内酯类药物（如克拉霉素）具有抗炎和免疫调节作用。（3）黏液溶解促排剂：可稀化鼻腔和鼻窦分泌物并改善鼻黏膜纤毛活性，促进黏液排出，如标准桃金娘油肠溶胶囊、桉柠蒎肠溶胶囊等。（4）抗过敏药物：对伴有变应性鼻炎和(或)哮喘的患者可应用抗过敏药物，包括口服或鼻用抗组胺药。对于伴有哮喘的患者，首选口服白三烯受体拮抗剂。2.中药治疗：中医诊疗在临床实践中积累了很多有价值的经验，中药制剂作为治疗慢性鼻窦炎的辅助方法，可视病情根据辨证施治原则酌情使用。3. 鼻腔冲洗治疗：鼻腔冲洗是治疗慢性鼻窦炎的有效手段，也是鼻内镜手术后常用的辅助治疗方法。手术治疗目前以功能性鼻内镜鼻窦手术为主流，鼻内镜手术是利用高分辨、可变换视角的鼻内镜开展鼻窦手术，使鼻腔、鼻窦，尤其是深部的手术能在直视下进行。具有组织损伤少，出血少，术中视野清晰，并发症少的优点。慢性鼻窦炎如何防治：1．出现鼻塞、流涕应及时到医院就诊，尤其是小儿，以防延误治疗转为慢性；2. 坚持锻炼身体，提高机体抵抗力。3. 积极预防感冒，在上呼吸道感染期及时治疗，因为上呼吸道感染治疗不彻底，常常成为慢性鼻炎及慢性鼻窦炎的诱因。4. 工作环境粉尘、污染较重的地方，应戴口罩，避免细菌进人鼻腔。5. 积极治疗慢性鼻炎，禁食辛辣;肥腻刺激性食品，戒除烟酒。（北京电力医院 耳鼻喉科 于春刚）

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